DEMANDE DE VIREMENT AUTOMATIQUE

Prénom : ................................................

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Code Banque

Code Guichet

N° du compte

Clé RIB

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demande à ma banque : ..............................................................

adresse postale : .........................................................................

d'effectuer un virement de : ..................... euros

somme en toutes lettres : ............................................

le .......... de chaque mois

au bénéfice de : ASPAA

siège social : 6 quai du Plessis - 56300 Pontivy

Date : ..................... Signature : .........................

 

Coupon à envoyer accompagné d'un RIB à :

ASPAA - 6, quai du Plessis - 56300 Pontivy

Je pourrai à tout moment intrrompre ce virement. Il me suffit d'en avertir ma banque.

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